Beitrittserklärung

Beitrittserklärung als Word-Dokument.

Oder füllen Sie nachstehendes Formular aus, drucken es über die Druckfunktion Ihres Browsers und senden es an:

Bildung Ohne Barrieren e.V.
Birnenwaldstr. 17
77866 Rheinau

Fax: 07844 911502

Beitrittserklärung
Hiermit beantrage ich meine Mitgliedschaft bei Bildung Ohne Barrieren.
Frau Herr
  
Vor- und Nachname:
Straße:
Postleitzahl und Ort:
E-Mail:
Telefon:
Geburtsdatum:
Ausgeübter Beruf:
blind sehbehindert sehend

Ich wünsche die Vereinsinformationen (nur eine Auswahl möglich) in

Schwarzschrift
Großdruck
Punktschrift
E-Mail

Den Mitgliedsbeitrag von 48 Euro bezahle ich

Überweisung (IBAN: DE56 6645 1862 0000 1183 32, BIC: SOLADES1KEL, Sparkasse Hanauerland Rheinau)
Lastschrift (Einzugsermächtigung nachstehend).

Datum, Unterschrift: ___________________

Einzugsermächtigung:

Hiermit ermächtige ich "Bildung Ohne Barrieren" zum Lastschrifteinzug des Mitgliedsbeitrag von folgendem Konto:

Kontoinhaber:
IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:

Datum, Unterschrift: ____________________